Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 BẢN TỰ CÔNG BỐ SẢN PHẨM

Số:…………/Tên doanh nghiệp/Năm công bố

          I. Thông tin về tổ chức, cá nhân tự công bố sản phẩm

          Tên tổ chức, cá nhân: …………………………………………………….

          Địa chỉ: ……………………………………………………………………

          Điện thoại: ……………………………Fax: ………………………………

          E-mail………………………………………………………………………

          Mã số doanh nghiệp:..............................................................................

          Số Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện ATTP :.........Ngày cấp/Nơi cấp:..(đối với cơ sở thuộc đối tượng phải cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm theo quy định)

          II. Thông tin về sản phẩm

          1. Tên sản phẩm: .....................................................................................

          2. Thành phần: .........................................................................................

          3. Thời hạn sử dụng sản phẩm:.................................................................

          4. Quy cách đóng gói và chất liệu bao bì: ..............................................

          5. Tên và địa chỉ cơ sở sản xuất sản phẩm (trường hợp thuê cơ sở sản xuất): ................................................

          III. Mẫu nhãn sản phẩm (đính kèm mẫu nhãn sản phẩm hoặc mẫu nhãn sản phẩm dự kiến)

          IV. Yêu cầu về an toàn thực phẩm

          Tổ chức, cá nhân sản xuất, kinh doanh thực phẩm đạt yêu cầu về an toàn thực phẩm theo:

- Quy chuẩn kỹ thuật Quốc gia số....; hoặc

- Thông tư của các Bộ, ngành; hoặc

- Quy chuẩn kỹ thuật địa phương; hoặc

- Tiêu chuẩn Quốc gia (trong trường hợp chưa có các quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, Thông tư của các Bộ ngành); hoặc

- Tiêu chuẩn của Ủy ban tiêu chuẩn thực phẩm quốc tế (Codex) (trong trường hợp chưa có quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, Thông tư của các Bộ ngành, Tiêu chuẩn quốc gia);hoặc

- Tiêu chuẩn nhà sản xuất đính kèm (trong trường hợp chưa có quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, Thông tư của các Bộ ngành, Tiêu chuẩn quốc gia, Tiêu chuẩn của Ủy ban tiêu chuẩn thực phẩm quốc tế (Codex)).

Chúng tôi xin cam kết thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về an toàn thực phẩm và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính pháp lý của hồ sơ công bố và chất lượng, an toàn thực phẩm đối với sản phẩm đã công bố.

                                                   ……….., ngày ….. tháng …… năm…….
                                                              ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
                                                   (Ký tên, đóng dấu)